,




,


Voornaam
Achternaam
Adres
Stad
Postcode
Geslacht
Geboortedatum
Lengte

Ouders

Voornaam
Achternaam
Telefoonnummer thuis
E-mail
Mobiel nummer
Hoe heeft u van ons gehoord?


,


Complicaties tijdens de zwangerschap?
Echo's tijdens de zwangerschap?
Medicijnen tijdens de zwangerschap?
Sigaretten/alcohol tijdens de zwangerschap?
Geboren:
Kunstverlossing uitgevoerd:
Medicijnen tijdens geboorte?
Complicaties tijdens geboorte?


,


Op welke leeftijd kon uw kind (in maanden)
Kruipen

Zelfstandig lopen
Ziektegeschiedenis


,


Vaccinaties
Familiegeschiedenis


,


Aantal doses antibiotica die uw kind heeft genomen:
Laatste 6 maanden: Sinds de geboorte:
Aantal doses van andere voorgeschreven medicijnen die uw kind heeft genomen:
Laatste 6 maanden: Sinds de geboorte:
Dagelijkse gewoonten van uw kind (sla de vragen over die niet van toepassing zijn)
Sport/beweging kind
Gemiddelde hoeveelheid tijd tv-kijken, gamen, of gebruik van een computer per dag.:
Hoe vaak gebruikt uw kind:
Cafeïne/energiedrank:
Suiker/snoep:
Fruit/groenten:
Water als drinken:



,


Gaat het om een gezondheidsprobleem of gezondheidscheck? (Omschrijf)
Eerste maal dat het gezondheidsprobleem optrad
Wat is de oorzaak van het gezondheidsprobleem denkt u? (Omschrijf)
Sinds het probleem ontstond, is het:
Is er iets dat het probleem verbeterd?
Is er iets dat het probleem verergerd?
Heeft u andere arts(en)/therapeuten gezien voor het probleem? (vermeld namen en data, indien van toepassing)
Chiropractor
Medische arts
Andere


,


Lees het onderstaande zorgvuldig door voordat u ondertekent.
* Lees en ga akkoord met de voorwaarden
Relatie met patiënt
Handtekening
Datum van vandaag: