Lifestyle Chiropractic

Prins Bernhardstraat 54, 2202L Noordwijk
(071) 364-7830
www.lifestylechiropractic.nl

Welkom bij Lifestyle Chiropractic. Wil je zo vriendelijk zijn alle informatie in deze intake zo spoedig en zo volledig mogelijk in te vullen en te versturen voor jouw eerste afspraak. Alvast bedankt

Lifestyle Chiropractic

Prins Bernhardstraat 54, 2202L Noordwijk
(071) 364-7830
www.lifestylechiropractic.nl
Voornaam
Achternaam
Adres
Stad
Postcode
Geslacht
Geboortedatum
Lengte

Ouders

Voornaam
Achternaam
Telefoonnummer thuis
E-mail
Mobiel nummer
Hoe heeft u van ons gehoord?
Lifestyle Chiropractic

Prins Bernhardstraat 54, 2202L Noordwijk
(071) 364-7830
www.lifestylechiropractic.nl
Complicaties tijdens de zwangerschap?
Echo's tijdens de zwangerschap?
Medicijnen tijdens de zwangerschap?
Sigaretten/alcohol tijdens de zwangerschap?
Geboren:
Kunstverlossing uitgevoerd:
Medicijnen tijdens geboorte?
Complicaties tijdens geboorte?
Lifestyle Chiropractic

Prins Bernhardstraat 54, 2202L Noordwijk
(071) 364-7830
www.lifestylechiropractic.nl
Op welke leeftijd kon uw kind (in maanden)
Kruipen

Zelfstandig lopen
Ziektegeschiedenis
Lifestyle Chiropractic

Prins Bernhardstraat 54, 2202L Noordwijk
(071) 364-7830
www.lifestylechiropractic.nl
Vaccinaties
Familiegeschiedenis
Lifestyle Chiropractic

Prins Bernhardstraat 54, 2202L Noordwijk
(071) 364-7830
www.lifestylechiropractic.nl
Aantal doses antibiotica die uw kind heeft genomen:
Laatste 6 maanden: Sinds de geboorte:
Aantal doses van andere voorgeschreven medicijnen die uw kind heeft genomen:
Laatste 6 maanden: Sinds de geboorte:
Dagelijkse gewoonten van uw kind (sla de vragen over die niet van toepassing zijn)
Sport/beweging kind
Gemiddelde hoeveelheid tijd tv-kijken, gamen, of gebruik van een computer per dag.:
Hoe vaak gebruikt uw kind:
Cafeïne/energiedrank:
Suiker/snoep:
Fruit/groenten:
Water als drinken:

Lifestyle Chiropractic

Prins Bernhardstraat 54, 2202L Noordwijk
(071) 364-7830
www.lifestylechiropractic.nl
Gaat het om een gezondheidsprobleem of gezondheidscheck? (Omschrijf)
Eerste maal dat het gezondheidsprobleem optrad
Wat is de oorzaak van het gezondheidsprobleem denkt u? (Omschrijf)
Sinds het probleem ontstond, is het:
Is er iets dat het probleem verbeterd?
Is er iets dat het probleem verergerd?
Heeft u andere arts(en)/therapeuten gezien voor het probleem? (vermeld namen en data, indien van toepassing)
Chiropractor
Medische arts
Andere
Lifestyle Chiropractic

Prins Bernhardstraat 54, 2202L Noordwijk
(071) 364-7830
www.lifestylechiropractic.nl
Lees het onderstaande zorgvuldig door voordat u ondertekent.

Heb je alle informatie volledig ingevuld? Klik dan op akkoord, zet jouw handtekening en klik op verzenden. Alvast bedankt!

* Lees en ga akkoord met de voorwaarden
Relatie met patiënt
Handtekening
Datum van vandaag: 11 Dec 2017