,




,


Voornaam
Achternaam
Adres
Stad
Postcode
Telefoonnummer thuis
Mobiel nummer
Telefoonnummer overig/werk
E-mail
Geslacht
Geboortedatum
Verzekeringsnummer
Burgerservicenummer
Burgerlijke staat
Aantal kinderen


,


Hoe heeft u van ons gehoord?
Werk
Beroep

Primaire
Bedrijf
Verzekeringsnummer
Groep #
Wie is verzekeringsnemer?
Verzekerde:
Naam
Geb.dat.
Geslacht
Patiënt Adres
Telefoonnummer
Adres
Stad
Zip/Postal Code
State/Prov
Werkgever
Werk Telefoon
Secundaire
Bedrijf
Verzekeringsnummer
Groep #
Wie is verzekeringsnemer?
Verzekerde:
Naam
Geb.dat.
Geslacht
Patiënt Adres
Telefoonnummer
Adres
Stad
Zip/Postal Code
State/Prov
Werkgever
Werk Telefoon


,


Gaat het om een gezondheidsprobleem of gezondheidscheck? (Omschrijf)
Heeft u andere arts(en) voor deze aandoening bezocht?
Eerdere behandelingen
Wat is de oorzaak van de klachten?
Wanneer begon uw gezondheidsprobleem voor het eerst?
Heeft u dit gezondheidsprobleem eerder gehad?
Heeft u een uitstralende pijn?


,


Wat maakt de toestand van de klacht erger?
Wat verbetert de toestand van de klacht?
Heeft deze klacht gevolgen voor uw werk?
Heeft deze klacht gevolgen voor uw sport?
Heeft deze klacht gevolgen voor uw huishouden?
Heeft deze klacht gevolgen op persoonlijk gebied?
Heeft deze klacht invloed op uw slaap?


,


Wat moeten we nog meer weten over uw huidige klachten?
Beoordeel de ernst van de pijn van 0 tot 9

Geen pijn
Ondraaglijke pijn
Duur van de pijn
Huidige Medicatie
Supplementen
Slaappositie
Heeft u een röntgenfoto of MRI laten maken in de afgelopen zes maanden?


,


Type pijn
Hoofd voorkant

Type pijn
Gezicht voorkant

Type pijn
Kaak linksvoor

Type pijn
Kaak rechtsvoor

Type pijn
Nek rechtsvoor

Type pijn
Nek linksvoor

Type pijn
Borst linksvoor

Type pijn
Borst rechtsvoor

Type pijn
Ribben rechtsvoor

Type pijn
Ribben linksvoor

Type pijn
Buik voorzijde

Type pijn
Bekken voorzijde

Type pijn
Heup rechtsvoor

Type pijn
Heup linksvoor

Type pijn
Dij rechtsvoor

Type pijn
Dij linksvoor

Type pijn
Knie rechtsvoor

Type pijn
Knie linksvoor

Type pijn
Onderbeen rechtsvoor

Type pijn
Onderbeen linksvoor

Type pijn
Enkel rechtsvoor

Type pijn
Enkel linksvoor

Type pijn
Voet rechtsboven

Omschrijf specifieke gebieden

Type pijn
Voet linksboven

Omschrijf specifieke gebieden

Type pijn
Schouder rechtsvoor

Type pijn
Schouder linksvoor

Type pijn
Bovenarm rechtsvoor

Type pijn
Bovenarm linksvoor

Type pijn
Elleboog rechtsvoor

Type pijn
Elleboog linksvoor

Type pijn
Onderarm rechtsvoor

Type pijn
Onderarm linksvoor

Type pijn
Hand rechtsvoor

Omschrijf specifieke gebieden

Type pijn
Hand linksvoor

Omschrijf specifieke gebieden

Type pijn
Pols rechtsvoor

Type pijn
Pols linksvoor

Type pijn
Achterkant van het hoofd

Type pijn
Nek rechtsachter

Type pijn
Nek linksachter

Type pijn
Bovenrug

Type pijn
Schouder rechtsachter

Type pijn
Schouder linksachter

Type pijn
Middenrug

Type pijn
Ribben rechtsachter

Type pijn
Ribben linksachter

Type pijn
Onderrug

Type pijn
Heup rechtsachter

Type pijn
Heup linksachter

Type pijn
Rechterbil

Type pijn
Linkerbil

Type pijn
Dij rechtsachter

Type pijn
Dij linksachter

Type pijn
Knie rechtsachter

Type pijn
Knie linksachter

Type pijn
Onderbeen rechtsachter

Type pijn
Onderbeen linksachter

Type pijn
Enkel rechtsachter

Type pijn
Enkel linksachter

Type pijn
Voet rechtsonder

Omschrijf specifieke gebieden

Type pijn
Voet linksonder

Omschrijf specifieke gebieden

Type pijn
Bovenarm rechtsachter

Type pijn
Bovenarm linksachter

Type pijn
Elleboog rechtsachter

Type pijn
Elleboog linksachter

Type pijn
Onderarm rechtsachter

Type pijn
Onderarm linksachter

Type pijn
Hand rechtsachter

Omschrijf specifieke gebieden

Type pijn
Linkerhand

Omschrijf specifieke gebieden

Type pijn
Pols rechtachter

Type pijn
Linkerpols



,


Selecteer de opties hieronder en vermeld uw leeftijd ten tijde van de diagnose en andere relevante gegevens
Bewegingsapparaat
Neurologisch
Hart en bloedvaten
Luchtwegen
Spijsvertering


,


Zintuiglijk
Huid
Hormonen
Urinewegen
Algemeen


,


Persoonlijke ziektegeschiedenis
Operatie/trauma geschiedenis


,


Sociale Geschiedenis



,


Wat is het belangrijkste dat u kunt doen om uw gezondheid te verbeteren?
Hoe belangrijk is het voor u om uw potentiële maximale gezondheid te bereiken?

Niet belangrijk
Zeer belangrijk
Hoe wilt u dat wij uw probleem aanpakken?
Lees het volgende zorgvuldig door voordat u het formulier verzend.
* Lees het volgende zorgvuldig door voordat u het formulier verzend.
Handtekening
Datum